نگارش پایان نامه درباره : مدل فراشناختي : مدل‌هاي درماني اختلال وسواس فكري و عملي

2-2-3 مدل فراشناختي

فراشناخت نخستين بارتوسط كانت[1]فيلسوف آلماني مطرح شد. وي باطرح اين مساله كه خودشناخت نيزمي‌تواند موضوع شناخت باشد،ابعاد جديدي ازآنرا مورد مطالعه قرارداده است(محبوب و مصطفايي، 1388). نظريه وتحقيق درفراشناخت درحوزه روانشناسي رشد وشناختي تأثيرگذار بوده است و اخيرا” به عنوان اساسي براي درك و درمان اختلالات روان شناختي مورد توجه قرارگرفته است. به نظرفلاول[2]، فراشناخت به شناخت به كاررفته براي شناخت اشاره مي‌كند و مي‌تواند به هردانش يا فرايندشناختي كه درگير ارزيابي،كنترل ونظارت برتفكراست اشاره مي‌كند. دربررسي مباحث مربوط به فراشناخت بايستي بين دانش فراشناخت[3] كه شامل اطلاعات افراددرمورد تفكرشان وراهبردهاي مؤثربرآن مي‌باشد، با نظم فراشناختي[4] كه راهبرهاي مورد استفاده براي تغيير وضعيت تفكراست تمايزقائل شد(ولز، 2007).

درحوزه آسيب شناسي براي نخستين بارفلاول مدعي شد كه انواع مختلف مسائل ومشكلات درنتيجه آسيب به فرآيندهاي فراشناخت پديدمي‌آيد(گارسيامونتس[5]، پرزآلوارز[6]، بالبوئنا[7]، گارسلان[8] وكانگاس[9]، 2006). همچنين محدوديت‌هاي درمان‌هاي رفتاري – شناختي ولز را برآن داشته كه جهت جبران بعضي ازكاستي‌هاي نظريه طرحواره[10] ضمن استفاده ازمفاهيم شناختي، مفاهيمي‌ديگر رامطرح و رويكردي متفاوت را ارائه دهد. اوضمن انتقادازنظريه طرحواره در درمان شناختي به دليل تأكيد زياد برمحتواي شناخت، مي‌گويداين نظريه به اينكه چه سبك تفكري منجر به شكل گيري اين محتواي شناختي مي‌شود توجهي ندارد و مكانيسم تغيير باورها وكنترل پردازش‌هاي شناختي در آن مشخص نيست.

به نظر ولز نظريه فراشناخت، شبيه نظريه‌ي بك دانش خودمنفي[11] را درآسيب شناسي رواني مهم ميداند. اما رويكرد فراشناخت ازجهاتي نيزبانظريه بك ورويكرد طرحواره متفاوت است. نخست آنكه به نظر ولز قسمت اعظم دانش ما ماهيتي فراشناختي دارد. ثانيا”باورهاوارزيابي‌هاي ما حاصل پردازش‌هاي فراشناختي است، ازاين رو اصلاح مستقيم باورها نمي‌تواند روش مناسبي باشد. ثالثا”دانش فراشناخت درروش نادرست تفكر تحت عنوان سندرم توجهي- شناختي[12] (CAS)مؤثراست، به همين دليل تمركز درماني بر فراشناخت‌هايي كه منجربه نگراني، نشخوار[13]، نظارت برتهديد[14] وراهبردهاي غيرمفيد كنترل فكر مي‌شود، ضروري است. رابعا”اصلاح نه ازطريق پرسش ازاعتبارباورها بلكه ازطريق راهبردهاي جايگزين ديگر براي تفكر، توجه ورفتار درشرايط درماندگي امكانپذيراست. براين اساس درنظريه درماني ولز تمركز بر باورهاي فراشناخت وراهبردهاي كنترل فكر واقدام به تغييرازطريق راهبردهاي كنترل فكر ضروري است. (ولز، 2007 الف).

ولزومتيوس[15] پيشنهاد كردند كه تحليل تفصيلي ازاينكه چطور فراشناخت مي‌تواند نقش تعيين كننده‌اي در رشد اختلالات  روان شناختي بازي كند مطابق نمودار مدل عملكرد اجرايي خود تنظيمي[16] (S-REF) امكان‌پذيراست. برطبق اين مدل انواع خاصي ازفراشناخت‌ها افراد رابه سمت يك الگوي پاسخ دهي به افكار ياحوادث خاص به صورت افزايش توجه متمركز برخود[17]، فعاليت باورهاي بدكنش[18] واستفاده از راهبردهاي خودتنظيمي[19]‌كه دربازسازي باورهاي ناسازگارانه شكست خورده‌اند، هدايت مي‌كند. مطابق اين مدل متغيرهاي فراشناخت، يك عامل عمومي‌از آسيب پذيري درآسيب شناسي رواني است ودرپژوهش‌هاي مختلف مشخص شده كه متغيرهاي فراشناخت دراختلالاتي نظير اضطراب منتشر، هيپوكندريا، اختلال استرس پس از ضربه، افسردگي و وسواس فكري – عملي  مؤثر است(گارسيامونتس، پرز آلوارز، بالبوئنا، گارسلان وكانگاس، 2006).

2-2-3-1 مدل عملكرد اجرايي خودتنظيمي ‌(S-REF)

مدل S-REF تنها معرف نحوه عملكردفرد دراختلالات روان شناختي نيست بلكه الگوي خاصي ازپردازش اطلاعات است(گارسيامونتس، پرز آلوارز، بالبوئنا، گارسلان وكانگاس، 2006). نمودار زير معرف سطوح مختلف پردازش اطلاعات وفعاليت S-REF مي‌باشد.

 

باورهاي خود

 

 

 

 

 

 

 

پردازش كنترل شده

اتمام                                                                                                                 

 

 

 

 

پردازش خودكار

 

 

 

 

واحدهاي پاييني پردازش اطلاعات

شكل (2-5) مدل عملكرد اجرايي خودتنظيمي (S-REF)، (اقتباس از ولز و متيوس، 1994؛
به نقل از ولز،2000، ص17).

مطابق اين مدل سيستم شناختي مركب از سه سطح شناختي مي‌باشد. درسطح اول كه به صورت خودكار و براساس محركهاي بيروني برانگيخته مي‌شود، خارج ازآگاهي فردعمل مي‌كند. سطح دوم داراي پردازش ارادي وشامل ارزيابي آگاهانه از وقايع،  كنترل فكروعمل مي‌باشد.  وسطح سوم شامل باورهاي اخباري[20] وباورهايي درخصوص طرح‌هاي پردازشي است(ولز، 2000). اين ساختارشناختي تحت عنوان مدل عملكرداجرايي خودتنظيمي‌(S-REF)مطرح شد(ولزومتيوس، 1996).

دوره‌هاي فعاليت S-REF درشرايط طبيعي كوتاه است. زيرا S-REF مي‌تواند بااستفاده ازدانش خود، پاسخ‌هاي صحيح راهدايت وبا انجام راهبردهاي صحيح شرايط را به شرايط طبيعي بازگرداند. ولي درشرايط غيرمعمول دوره فعاليت S-REF طولاني‌تر مي‌شود. براي مثال دراختلالات روان شناختي شخص قادر به استفاده از راهبردهاي صحيح ورسيدن سريع به اهداف خودتنظيمي‌نيست. اين مشكل يابه دليل انتخاب راهبردهاي غلط ويا وجود اهداف غيرواقعي است. دراين شرايط اصلاح هدف وبرگزيدن هدفي واقع بينانه ويااستفاده ازراهبردهاي مقابله‌اي مناسب، براي مثال راهبردهايي غير از نگراني ونشخوار فكري مي‌تواند به فعاليت S-REF خاتمه دهد وفرد را از درگيري در يك شرايط خاص رهاكند. علاوه بر فعاليت S-REF درحوزه پردازش ارادي، فعاليت آن مي‌تواند بر سطوح اول وسوم نيز تأثيرگذار باشد.  S-REFمي‌تواند اساس دانش خود (باورها) را درسطح سوم اصلاح كند. احتمال تعديل، تغيير وتقويت باورها بستگي به اهداف وطرح فراشناختي فعال شده و همچنين اثرات راهبردهاي مقابله‌اي داردكه توسط طرح موجود مشخص مي‌شود. بعضي ازراهبردهاي مقابله‌اي مثل اجتناب ازموقعيت ترس‌آور مانع تغيير درباورها مي‌شود. فعاليت S-REF برپردازش سطح اول نيز تأثيرگذار است.
S-REF باعث ايجاد سوگيري درفعاليتهاي سطح پايين‌تر مي‌شود. بعضي از راهبردها، مانندنظارت آگاهانه بروقايع ممكن است به طور داوطلبانه شروع به كاركنند و تقدم فعاليت سطح پايين‌تر را روي محركات دروني يابيروني خاصي قراردهد. همچنين بعضي ازراهبردهاي مقابله‌اي درجهت كاهش پردازش سطح پايين‌تر عمل مي‌كند. مثل آرامش ومراقبه[21] كه هدف آن كاهش تحريكات بدني است وياآمادگي ذهني وراهبردهاي پيش بيني كننده كه هدفشان كاهش وحشت زدگي است(ولز، 2000).

2-2-3-2 ارتباط S-REF بااختلالات روان شناختي

درمدل عملكرد اجرايي خودتنظيمي‌(S-REF)آسيب پذيري براي بدكاركردي روان شناختي وتداوم آن همراه باسندرم توجهي – شناختي(CAS) است كه مشخصه آن توجه زياد متمركز برخود، نظارت برتهديد، فرآيند نشخوار، فعاليت باورهاي بدكاركردي وراهبردهاي خودگرداني است، كه دراصلاح دانش خودسازگارانه شكست خورده‌اند. اين سندرم توسط باورهاي فراشناخت فردي تحريك مي‌شودوباورها ازطريق اين سندرم برراهبردهاوپردازش‌هاي خاص تأثيرگذارهستند(موريسون[22] وولز، 2003). بنابراين شروع وتداوم فعاليت سندرم توجهي-   شناختي دربرابر استرس به دانش فراشناخت (باورها)وابسته است. به نظر ولزاين باورها بايدجدا ازباورهاي معمول (طرحواره ها)،كه درشناخت درماني برآن تأكيدشده فرمول بندي شود. مواردي ازاين باورهاي مربوط به اهميت انواع خاصي ازافكار وباورهاي درمورد راهبردهاي مقابله‌اي كه روي شناخت مؤثرند راكارت رايت- هاتون[23] وولز درقالب پنج باور درپرسش نامه فراشناخت(MCQ)معرفي كرده‌اند.

اين پنج باور شامل باورهاي زيراست:

1-  باورهاي مثبت درمورد نگراني: اين اعتقادوباور كه تفكر مداوم مفيداست. 2-  باورهاي منفي درموردنگراني ومرتبط باغيرقابل كنترل وخطرناك بودن: كه فردفكرمي‌كندتفكرمداوم،  غيرقابل كنترل وخطرناك است. 3-  اطمينان شناختي: كه بااعتماد واطمينان به توجه وحافظه مشخص مي‌شود(دراينجا درواقع عدم كفايت شناختي وعدم اصمينان به حافظه مدنظراست). 4-  باورهايي درموردنيازبه كنترل افكار: بااعتقاد فردمبني براينكه انواع خاصي ازتفكر بايدسركوب شود رابطه دارد و 5-  خودآگاهي شناختي: كه با تمايل به نظارت روي افكار وتمركز توجه برآنها مشخص مي‌شود. درپژوهش‌هاي ولز وهمكاران اين پنج باور نسبتا”مستقل ازيكديگرند(اسپادا[24]، محي الديني[25] و ولز، 2008).

2-2-3-3 پديدآيي وسواس مطابق مدل S-REF

اولين مدل فراشناخت خاص OCD توسط ولز ومتيوس پيشنهاد، 1994، وسپس توسط ولز، 1997و(2000)تصحيح شد. درمدل پيشنهادي ولزومتيوس براي اختلال وسواس فكري و  عملي  دوبعد ازباورهاي فراشناخت مورد تأكيد قرارگرفته است. شامل: الف- باورهايي درارتباط بامعنا وقدرت افكار و ب-  باورهايي درباره تشريفات(مايرز، فيشروولز، 2009).

الف- باورهايي درارتباط بامعنا وقدرت فكر

اولين مجموعه ازباورها براهميت ومعناي افكارمزاحم تأكيدمي‌كند. باورهاي فراشناخت درمورد افكار
مزاحم به سه بعد گسترده تقسيم مي‌شود، ائتلاف فكر-  عمل (TAF)، راچمن، 1993؛  ائتلاف فكر-
حادثه[26] (TEF)، ولز، 1997وائتلاف فكر-  شي[27] (TOF، ولز، 2000).

درمدل ولزTAF ، به ائتلاف بين افكار واعمال اشاره مي‌كند.  TEF،  به باوري اشاره مي‌كندكه به موجب آن يك فكر مي‌تواند باعث رخ دادن يك حادثه ياشاهدي براي رخ دادن اتفاق باشدوTOF به باوري اشاره مي‌كند كه به موجب آن افكار، احساسات ياخاطرات مي‌تواند به مردم يااشياء ديگر منتقل شود (فيشر وولز، 2005). مثال‌هاي زيرمعرف TAF مي‌باشد. «اگر من فكرآسيب رساندن به خودم راداشته باشم، به خودم آسيب خواهم رساند»يا«اگرمن افكارنادرستي داشته باشم، اين فكر به معناي آنست كه مي‌خواهم آن افكار راداشته باشم». TAF توسط راچمن، 1993، شافران[28]، ثردارسون[29] وراچمن(1996) وراچمن وشافران، 1999، مطرح ودرمدل ولز نيز مورد توجه قرارگرفت وبه اين معناست كه افكار مزاحم خاصي، بطورمستقيم برحوادث بيروني اثرمي‌گذارند، علاوه براين گاه شامل اين باور كه داشتن بعضي ازافكار مزاحم معادل انجام دادن آن است نيزمي‌شود. درTEF، مرز بين فكروحادثه ازبين مي‌رود وبيمار باور داردكه يك فكر خاص، يك اتفاق را به وجود خواهدآورد. براي مثال اين فكر كه«اگرفكركنم كه اتفاقي خواهد افتاد، اين فكربه واقعيت خواهد پيوست»ومثالي براي TOF اينكه«اشياء مي‌توانندباافكار واحساسات كثيف شوند»(ولز، 2000). اين باورهاتوسط افكارمزاحمي‌كه بطور طبيعي رخ مي‌دهند، فعال شده وباعث ميشوندكه افكار مزاحم به عنوان خطرناك يامزاحم ارزيابي شوند(مايرز، فيشر وولز، 2009). داشتن اين باورهاي ائتلافي تمايل به تمركز بر افكار وكنترل آنها راافزايش مي‌دهد. درواقع فردباتمركز بر اين افكار سعي برحذف آنها از ذهن خود دارد، تاازطريق حذف آنها ازافكار خودمانع رخ دادن آن افكار درواقعيت شود. اين تلاش منجر به ايجاد دور معيوبي مي‌شودكه نه تنها درجهت كنترل افكار نتيجه‌اي دربر نخواهد داشت، بلكه بالعكس فراواني آن افكار را نيزافزايش خواهد داد.

درمدل درماني ولز اصلاح باورهاي ائتلافي امري ضروري است(فيشر وولز، 2005). علاوه بر فراشناخت‌هاي دررابطه با ائتلاف، اين مدل مدعي است كه عوامل فراشناخت ديگري نظير باور‌هاي فراشناخت درمورد تشريفات(براي مثال، نيازبه كنترل افكار)واستفاده ازملاكهاي دروني بدكاركردي درايجاد وتداوم مشكلات OCD  سهيم هستند(مايرز وولز، 2005). به اين ترتيب گروه دوم باورها دررابطه با وسواس مطرح مي‌شود.

ب-  باورهايي درباره تشريفات

گروه دوم ازباورهاي وسواسي باورهايي درمورد تشريفات وسواسي است، كه شامل دوجزء مي‌باشد:
1-  باورهاي اخباري درباره نياز به انجام دادن تشريفات و2-  يك طرح يابرنامه براي نظارت وكنترل عمل. مدل فراشناخت براين تأكيد دارد كه بيماران OCD باورهاي فراشناخت مثبتي درمورد ضرورت اجراي تشريفاتي كه علائم وسواس فكري و  عملي  راحفظ مي‌كند و بر مي‌انگيزاند، دارند. آنهاهمچنين ازملاك دروني نامناسبي نظير يك ملاك احساسي يا«حافظه كامل»[30]كه دلالت مي‌كند براينكه بايدتشريفات قطع شود، استفاده مي‌كنند(فيشر وولز، 2005). نقش اين باورها در رويكردهاي شناختي قبلي مورد توجه قرارنگرفته است.

باورهاي اخباري درباره نياز به انجام دادن تشريفات را ولز به باورهاي مثبت ومنفي تقسيم مي‌كند(ولز، 2000؛ فيشر وولز، 2008). اينكه«تشريفات رفتاري مرا امن نگه مي‌دارد»ويا«تشريفات رفتاري مي‌تواند باعث از دست دادن كنترل يا ديوانگي من شود»مثال‌هايي براي باورهاي مثبت ومنفي درمورد تشريفات رفتاري است. درمورد جزء دوم يعني يك طرح يا برنامه براي نظارت وكنترل عمل ولز بيان مي‌داردكه بيماران تمايل دارند كه برملاكهاي دروني به عنوان علائم توقف تشريفات تكيه كنند.  به اين ترتيب آنها ملاكي احساسي مثل «احساس اطمينان»يا«احساس كامل شدن»رانشانه توقف تشريفات قرارمي‌دهند. اما اين احساس ناپايداربوده و درمقابل كوچكترين محرك ازبين رفته وفرداحساس مي‌كند كه مجبور به انجام مجدد اين تشريفات تا زمان كسب مجدد احساس اطمينان است واين چرخه معيوب همچنان ادامه خواه يافت(ولز، 2000).

مدل فراشناخت OCD مشتمل بر عوملي كه درماندگاري وسواس فكري و عملي مشاركت مي‌كنند از سوي ولز به اين ترتيب نشان داده شده است.

ماشه چكان

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شكل (2-6) يك مدل فراشناختي اوليه مشتمل برعواملي كه در ماندگاري اختلال وسواس فكري و عملي مشاركت مي‌كنند(اقتباس از ولز، 1997؛ به نقل از فيشر و ولز،2008، ص118).

در توضيح نمودارفوق چنين بايدگفت:

درابتدا يك ماشه چكان[31] (دراغلب موارد يك فكر مزاحم، ترديد، ويا يك هيجان  يا احساس مزاحم)باورهاي فراشناختي راكه در ارتباط باماشه چكان هستند، فعال مي‌كند. باورهايي كه دراين سطح وجود دارندشامل باورهايي درمورد خطر يامعناي فكر مي‌باشد. اين باورها درتوضيحات قبلي تحت عنوان TAF،  TEFوTOF توضيح داده شد. سپس باورهاي فراشناختي بر شيوه ارزيابي افكارمزاحم تأثير مي‌گذارند. علاوه براين، دراين مرحله باورهايي درموردتشريفات نيزبراين ارزيابي‌ها اثرمي‌گذارند، كه شامل باورهاي مثبت ومنفي درمورد تشريفات ويك طرح يابرنامه براي نظارت وكنترل عمل مي‌باشد. باورهاي درمورد تشريفات منجر به انتخاب وانجام پاسخ‌هاي رفتاري مي‌شود، كه تازمان كسب احساس رضايت دروني ادامه مي‌يابند. انجام پاسخ‌هاي رفتاري وشكست ياموفقيت درانجام آنها مي‌تواند به صورت افزايش ياكاهش اضطراب ويا ادارك تهديد تعبيروتفسيرشود. پاسخ‌هاي هيجاني كه نتيجه ارزيابي افكارمزاحم هستند، منجر به تعبيروتفسيرهاي منفي ديگري مي‌شوند.  براي مثال ممكن است به عنوان ازدست دادن كنترل وياخطرات ديگري تعبير شوندوياعلائم اضطراب ممكن است به عنوان شاهدي براي حمايت ازتعبير وتفسيرهاي منفي افكار مزاحم ارزيابي شود. درهر حال پاسخ‌هاي هيجاني احتمال بروز افكار مزاحم رابيشتر مي‌كند. همچنين پاسخ‌هاي هيجاني داراي آستانه‌هاي پاييني براي رديابي محركهاي وسواسي هستند ومانع به وجود آمدن حالات دروني مي‌گردند كه علائمي‌ براي توقف وخنثي‌سازي اين افكار به وجود مي‌آورند. اين حالات هيجاني به عنوان ماشه چكان عمل مي‌كنند وبه اين ترتيب افراد باور دارند كه غرق دراحساس‌هاي منفي هستند وتازمانيكه تشريفات را به جا نياورند، احساسات منفي آنها ادامه دارد.

همچنين پاسخ‌هاي رفتاري ازطريق دو چرخه‌ي بازخوردي منجر به تداوم اختلال مي‌شود. از سويي فرد عدم وقوع فجايع وخطرات را به انجام رفتارها وتشريفات رفتاري نسبت مي‌دهدواين عاملي مي‌شود براي تثبيت باورهاي فراشناخت ومانعي است براي اثبات ناكارآمدي اين باورها.  ازسوي ديگر توجيهات معكوس(عدم ياد آوري يك عمل دال بر عدم انجام آن عمل است)، افكارمزاحم رابرانگيخته‌تر مي‌كند. به اين ترتيب چرخه معيوبي بين پاسخ‌هاي هيجاني،  رفتارهاوافكار مزاحم به وجود مي‌آيد كه منجر به افزايش افكار مزاحم وافزايش پاسخ‌هاي هيجاني ورفتاري مي‌شود. اين فرآيندي است كه مطابق مدل ولز، ماشه چكان ها، باورهاي فراشناخت اعم ازائتلاف ها و باورهاي درمورد تشريفات وارزيابي افكار مزاحم وپاسخ‌هاي رفتاري وهيجاني را به يكديگرمرتبط ودريك چرخه معيوب قرارمي‌دهد. چرخه‌اي كه درجريان درمان بايدلاجرم درنقطه‌اي قطع شود.

علاوه بر اين همه باورهاي فراشناخت مرتبط بااختلالات هيجاني كه درنظريه ولز درقالب پنج باور فراشناخت ودريك پرسش نامه(MCQ)گردآوري شده، باافكار وسواسي ووسواس چك كردن رابطه مثبت ومعني داري نشان داده‌اند. وسواس شستشو با باورهاي منفي درباره نگراني(خطرو عدم توانايي براي كنترل)ووسواس چك كردن باباورهاي مثبت درباره نگراني رابطه داشتند و اجبارهاي مربوط به زيبايي و آراستگي باخودآگاهي شناختي رابطه مثبتي داشتند(كارت رايت- هاتون وولز، 1997). همچنين ولزوپاپاجورجيو[32] ،1998، بيان كردند كه رابطه مثبتي بين اطمينان شناختي در MCQوعلائم وسواس فكري و عملي مثل چك كردن، شستشو، آراستگي، تكانه‌هاوافكاروسواس گونه وجود دارد. همچنين بعضي پژوهش‌ها رابطه مثبت بين خودآگاهي شناختي[33] (CSC)وOCD رانشان داده‌اند. تمركز افراطي (بيمارگونه)برخود درOCD  ممكن است شامل توجه زياد به افكارباشد. يعني دركنارتفاوت‌هاي موجود درمورد ارزيابي افكار مزاحم وتفاوت درباره باورهاي درمورد افكار، يك بعد اساسيOCD مي‌تواند تمركز مفرط وآگاهي ازافكار خودباشد(ژانك، كالاماري، ريمن وهفل فينگر، 2003). كارت رايت- هاتون وولز(1997)دريافتند كه CSCتنها زيرمقياسي بود كه شركت كننده‌هاي واجدOCD واختلال اضطراب منتشر[34] (GAD) درآن تفاوت داشتند و نمرات افرادOCD دراين زيرمقياس‌ها بطور معني داري ازافراد GAD بيشتربود.

2-2-3-4 درمان اختلال وسواس فكري و عملي  مطابق مدل S-REF

مبتني بررويكرد ولز نقطه اصلي وشروع درمان آگاهي بيمار ازنقشي است كه باورهاي فراشناخت درحفظ علائمشان بازي مي‌كند. به اين منظور درمانگر، بايد درمانجو را ياري كند كه شيوه‌ي فراشناختي[35] ارتباط باافكار راجايگزين شيوه‌ي عيني[36] نمايد(فيشر ولز، 2008). درشيوه عيني، افكار نشان گر واقعيات هستند(تهديد واقعي است)، بايد به فكرها عمل كرد، هدف حذف تهديد است وراهبردهاشامل ارزيابي تهديد وانجام رفتارهايي است كه تهديد راكم مي‌كند(مثل نگراني ونظارت برتهديد). به نظر ولز پيامد شيوه عيني تقويت دانش ناسازگار وناكارآمداست. درحاليكه درشيوه فراشناخت، افكاروقايع هستند ونه واقعيات وتهديد يك پديده ذهني است وافكار بايد مورد ارزيابي قرارگيرند، لذا هدف اصلاح افكار است ونه حذف تهديد. شيوه و راهبرد رسيدن به اين هدف ارزيابي افكار وانجام رفتارهايي است كه توام با كنترل فراشناختي هستند، نظير جهت دهي مجددتوجه. پيامد احتمالي اين روش كه درواقع هدف درماني مورد نظر است، بازسازي دانش وبه وجود آمدن طرح‌هاي جديد مي‌باشد(ولز، 2000).

همچنين به منظور فراهم نمودن زمينه براي تغيير باورها درمانجو بايدشيوه فراشناخت برقراري ارتباط باموقعيت‌ها رافراگيرد. به اين منظور به بيمار آموزش داده مي‌شودكه با فاصله گرفتن ازغني سازي ذهن [37] (ولز، 2000)به وسواس‌ها پاسخ بدهد. فاصله گرفتن ازغني سازي ذهن مي‌تواند شيوه فراشناختي را رشد بدهد. براي انجام اين تكنيك به بيمار آموزش داده مي‌شود كه افكار واحساساتش را باحفظ فاصله نگاه كند. گويا كه درحال ديدن فيلم ازپرده سينماست. به اين ترتيب افكارمنفي كه ممكن است به صورت تصويرسازي و يا كلامي ‌ظهور پيدا كنند، مي‌توانند دريك صفحه نمايش ذهني ديده شوند. بيمار بايد بتواند درضمن استفاده  از اين روش نقش يك بيننده منفعل را داشته باشد. اين تمرين در درجه نخست باموادخنثي ازنظرهيجاني وسپس در رابطه با افكار وسواسي انجام مي‌شود(فيشر وولز، 2008).

علاوه بر اين ازبيماران خواسته مي‌شودكه نشخوارگري،  سركوب فكر، حواس پرتي، تشريفات رفتاري يا خنثي‌سازي پنهان درپاسخ به افكار وسواسي راقطع كنند(فيشر وولز، 2008). به منظور جلوگيري ازسركوبي فكر ازآنان خواسته مي‌شود كه بگذارند افكار آزادانه به ذهن بيايند، بدون آنكه به دنبال آن اقدام به خنثي‌سازي وانجام تشريفات رفتاري نمايند. استفاده ازروش آموزش توجه[38] (ATT)راهبرد ديگري براي افزايش توان رها شدن ازنشخوارهاي فكري است.  ATTشامل يك سري تمرينات توجهي مربوط به شنوايي است. اين تمرين‌ها به سه دسته تقسيم مي‌شود:  1-  توجه انتخابي[39]،  2-  تغييرتوجه[40] و3-  توجه تقسيم شده[41]. مدت زمان انجام تمرين دريك جلسه 12 دقيقه مي‌باشد. پنج دقيقه براي توجه انتخابي، پنج دقيقه براي تغييرتوجه و دو دقيقه براي توجه تقسيم شده (ولز، 2007 ب).

اگر مدلS-REF پيش بيني مي‌كند كه باورها، خروجي‌هاي جريان‌هاي پردازشي خاصي هستند، دراين صورت اصلاح پردازش‌هاي شناختي وكنترل شناختي بايد بر باورها اثر بگذارد. به نظر ولز چند مكانيسم درجريان ATT قابل توجه است:

-1كاهش توجه متمركز بر خود

-2قطع راهبردهاي غلط پردازشي مبتني بر نگراني ونشخوارفكري

-3افزايش كنترل اجرايي بر پردازش وتوجه

-4تقويت شيوه فراشناختي پردازش

ATT نه تنهاتوجه را ازحالت جسماني وهيجاني دورمي‌سازدبلكه درحالات هيجاني، توجه انتخابي به افكار منفي را كاهش مي‌دهد (ولز، 2000).

افراد باتمركز افراطي بر خود،  پاسخ‌هاي تشديد شده استرسي مي‌دهند.  ATT اثرات درماني خود را از طريق قطع فعاليت‌هاي پردازشي مقاوم مانند نگراني ونشخوار فكري اعمال مي‌كند. اين پردازش‌ها عامل ناسازگارانه اصلي سندرم توجهي- شناختي هستند و موجب گرفتارشدن فرد در درون شكل‌بندي‌هاي پردازش منفي ودر نتيجه حفظ باورها وتعبيرو تفسيرهاي منفي مي‌شوند. قطع اين فعاليت‌هاي پردازشي توسط ATT منجر به افزايش ظرفيت توجه به عمليات پردازشي ديگر مي‌شودكه براي ايجاد اطلاعات عدم تأييدي بالقوه وجديد لازم هستند (ژانك، كالاماري، ريمن وهفل فينگر، 2003؛ ولز، 2000).

موضوع زيربنايي درتمام منطق‌هاي درماني اين است كه خود تمركزي، واكنش‌هاي دروني راشديدتر مي‌كند، رديابي چنين واكنش‌هايي را افزايش مي‌دهد و منجر به حفظ باورهاوهيجان‌هاي منفي مي‌شود. درمانگران بايد بر اين نكته تأكيد كنند كه هدف اين تكنيك‌ها خارج كردن موضوعات ازآگاهي وسركوب كردن آنها ويا اجتناب ازوقايع دروني نيست، بلكه هدف جهت دادن توجه روي يك موضوع خاص وافزايش كنترل فرد روي توجه وانعطاف درتوجه متمركز است(ولز2000 و2007 ب).  

2-3 پژوهش‌هاي داخلي و خارجي وسواس

همانطور كه مشاهده شد، مبتني بررويكردهاي مختلف در آسيب‌شناسي اختلال وسواس فكري و عملي روش‌هاي درماني متفاوتي به وجود آمده است. از جمله معتبرترين اين روش‌ها، روش‌هاي درمان  دارويي، رفتاري و رفتاري – شناختي است كه پژوهش‌هاي گسترده‌اي در ارتباط با مباني نظري و اثرات درماني آنها انجام شده است. ازمجموعه‌ي روش‌هاي روان‌شناختي، روش درمان رفتاري به عنوان يك روش نسبتاً معتبر در درمان OCD مطرح است. آنچه كه در حال حاضر در اين حوزه پژوهش بيشتر انجام مي‌شود، فراتحليل پژوهش‌هاي صورت گرفته به ويژه در ارتباط با روش ERP به عنوان معتبرترين و مؤثرترين روش درمان رفتاري براي OCD است. از سوي ديگر اعتبار اين روش آن را به عنوان ملاك و معياري براي سنجش كارآمدي سايرروش‌هاي درماني تبديل كرده است. بنابراين بخشي از پژوهش‌ها در اين حوزه در واقع اعتبارسنجي ساير روش‌هاي درماني در مقايسه ميزان اثرات درماني آنهاست. همچنين به عنوان حد واسط بين روش‌هاي رفتاري و شناختي (و حتي فراشناختي) در بعضي پژوهش‌ها تأثير روش‌هاي درمان رفتاري برفرايندهاي شناختي مورد بررسي قرار مي‌گيرد. به تعبير ديگر رابطه‌ي بين عوامل شناختي (و فراشناختي) و زيرمجموعه‌ها و علائم OCD به صورت غيرمستقيم و با واسطه‌ي روش درمان رفتاري انجام مي‌شود.

در حوزه شناختي به دليل تنوع و پيچيدگي مباحث شناختي در مقايسه با مباحث رفتاري، شاهد گستردگي و تنوع بيشتر نظرات و رويكردها هستيم. اين گستردگي و تنوع مانع انسجام مباحث و مشخص بودن دقيق ارتباط بين عوامل شناختي و باورهاي مختلف با علائم OCD شده است. در اين حوزه بخشي از پژوهش‌هاي شناختي مربوط به مباني نظري و بررسي رابطه‌‌ي باورهاي خاص با OCD و زيرمجموعه‌هاي آن است و بخشي ديگر اثر درماني روش‌هاي شناختي را در درمان OCD مورد بررسي قرار مي‌دهد. در درمان فراشناختي  نيز شرايط به همين ترتيب است. با اين تفاوت كه به دليل قدمت كمتر آن نسبت به رويكردهاي شناختي تنوع نظرات و مباحث در آن كمتر است. در اينجا نيز بخشي از پژوهش‌ها مربوط به مباني نظري و بخش ديگر مربوط به اثرات درماني رويكرد فراشناخت است.

در كنار سه روش فوق  روش درمان دارويي قرار مي‌گيرد كه مقايسه‌ي  اثرات درماني آن گاه به عنوان مكمل روش‌هاي روان‌شناختي (در اينجا رفتاري – شناختي- فراشناختي) مورد استفاده قرار مي‌گيرد و گاه در منازعه‌ي جسم و روان هركدام درصدد اثبات داعيه‌ي برتري خود نسبت به ديگري است. درهرحال ميزان اثربخشي اين روش و مقايسه‌ي آن با ساير روش‌ها از پژوهش‌هاي ديگر در اين حوزه مي‌باشد.

[1] – Kant

[2] – Flavell

[3] – metacognitive knowledge

[4] – metacognitive regulation

[5] – Garsia-Montes

[6] – Prereze-Alvarez

[7] – Balbuena

[8] – Garcelan

[9] -Cangas

[10] – Schema

[11] – negative self-knowledge

[12] – Cognitive Attentional Syndrome(CAS)

[13] – rumination

[14] – threat monitoring

[15] – Matthews

[16] – Self-Regulatory Executive Function(S-REF)

[17] – self-focused attention

[18] – dysfunctional beliefs

[19] – self-regulation strategies

[20] -declarative beliefs

[21] -meditation

[22] -Morrison

[23] – Cartwright-Hatton

[24] – Spada

[25] – Mohiyeddini

[26] – Thought –event Fusion(TEF)

[27] – Thought –Object Fusion(TOF)

[28] – Shafran

[29] – Thordarson

[30] – perfect momory

[31] -trigger

[32] -Papageorgiou

[33] -Cognitive Self-Consciousness(CSC)

[34] – Generalized Anxiety Disorder(GAD)

[35] -metacognitive mode

[36] – object mode

[37] – detached mindfulness

[38] – Attention Training Techniques(ATT)

[39] – selective attention

[40] – attention switching

[41] – divided attention