مهر ۱, ۱۳۹۹

پایان نامه فرمت ورد : بررسی باليني وسواس و زيرمجموعه‌هاي وسواس

2-1-2 سيماي باليني وسواس

اختلال وسواس فكري و عملي در زمره‌‌ي شايع‌ترين اختلالات اضطرابي است. شيوع طول عمر آن حدود 5/2%  گزارش شده است. اين اختلال اغلب در نوجواني يا اوايل بزرگسالي، معمولاً با يك شروع تدريجي آغاز مي‌شود(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000). اين اختلال در پاسخ به حوادث استرس‌آميز شدت گرفته و در صورت عدم درمان به صورت مزمن درمي‌آيد(تايلر، 2002).

اختلال OCD با وسواس‌ها و اجبارهايي كه از نظرباليني قابل توجه هستند مشخص مي‌شوند. وسواس‌ها شامل انديشه‌ها، افكار، تكانه‌ها يا تصاوير مقاوم، مزاحم و نامناسبي هستند كه منجر به اضطراب و درماندگي فرد مي‌شوند. از مزاحم و نامناسب بودن وسواس‌ها به عنوان «خودناهمخوان»[1]  ياد مي‌شود. به اين معنا كه محتواي وسواس‌ها بيگانه با خود بوده و تحت كنترل فرد نمي‌باشد. افكار مورد انتظار فرد نيست و در عين حال فرد تشخيص مي‌دهد كه افكارش حاصل ذهن خود اوست و از بيرون تحميل نمي‌شود. شايع‌ترين وسواس‌ها شامل افكار تكراري درباره‌ي آلودگي، شك‌هاي مكرر، نياز به داشتن چيزها با يك نظم خاص، پرخاشگري، تكانه‌هاي هولناك و تصورات جنسي است. اين افكار، تكانه‌ها يا تصورات با مسايل و مشكلات واقعي زندگي ارتباطي ندارد(انجمن روانپزشكي آمريكا،2000). فرد درقبال وسواس‌ها، سعي مي‌كند آنها را ناديده بگيرد و يا از طريق پرداختن به افكار يا اعمال ديگر، آنها را سركوب و خنثي كنديعني به اجبارها مي‌پردازد(تايلر، 2002).

وسواس‌هاي عملي (اجبارها) رفتارهاي عمدي و تكراري هستند كه فرد احساس مي‌كند مجبور به انجام آنها مي‌باشد. درعين حال فرد اغلب تمايل به مقاومت در برابر اجبارها دارد. گرچه اعتقاد براين است كه اجبارها مي‌توانند مستقل از وسواس‌ها وجود داشته باشند؛ ولي معمولاً در پاسخ به يك فكر وسواسي و به منظور جلوگيري از حوادث ناگوار و يا كاهش اضطراب انجام مي‌شوند. اجبارها مي‌توانند آشكار و يا غيرآشكار(اعمال ذهني) باشند. آن بخش از اجبارها كه افراطي نيستند،  با آنچه كه فرد تمايل به جلوگيري از آن دارد در رابطه هستند؛ اما اجبارهاي افراطي ارتباط واقعي با آنچه كه به منظور خنثي‌سازي آن طراحي شده‌اند ندارند. رايج‌ترين اجبارها شامل شستن و تميز كردن، شمردن، چك‌كردن، اطمينان‌جويي، تكرار اعمال و منظم بودن مي‌باشد(تايلر، 2002، انجمن روانپزشكي آمريكا،2000).

افراد ممكن است علائم وسواس، اجبار يا هردو را داشته باشند. گرچه در اكثريت موارد علائم وسواس و اجبار هردو مشاهده مي‌شود، اما اعتقاد براين است كه ممكن است افراد صرفاً وسواس‌ها يا اجبارها را داشته باشند. بعضي محققين نبود اجبارها و اصطلاحاً وجود وسواس خالص[2]  را رد كرده‌اند. پنزل[3] (2000) ضمن رد وجود وسواس‌هاي خالص، مي‌گويد براي من مشكل است باوركنم كه فردي داراي افكار وسواسي به عنوان يك  امرتحميل شده از خارج و اضطراب‌زا باشد و احساس نكند كه در قبال آن بايد اقدام به انجام كاري كند. شايد ذهني بودن بعضي از اجبارها و مشكلات تشخيصي آنها، بتواند توجيه كننده‌ي مواجهه‌ي پژوهشگران با وسواس در غياب رفتارهاي اجباري باشد. بررسي‌ها نشان داده است كه حدود 91% افراد وسواسي در گروه تركيبي[4]  قرارگرفته و علائم وسواس فكري و عملي را توأمان دارند. 5/8% به طور غالب واجد علائم وسواس و تنها 5/0% به طور غالب واجد علائم اجبارها هستند(اكاشا، 2000).

ميزان بينش[5]  همراه با اختلال مورد توجه درمانگران باليني است. منظور از بينش قدرت تشخيص فرد درخصوص ارتباط وسواس‌ها و اجبارهايش با يك اختلال روانپزشكي است(تايلر، 2002). شيوه‌ي قضاوت فرد در مورد وسواس‌ها و اجبارها(به عنوان افكار و رفتارهاي مزاحم، احمقانه، نامناسب، غيرمنطقي، افراطي و غيره) و درجه‌ي بينش او اهميت زيادي در تشخيص و درمان OCD  و اختلالات مرتبط با آن دارد (پاپاكاستاس[6] و كريستودولا[7]، 2000).

بينش همراه با OCD ، در يك فرد از زماني به زمان ديگر و يا درافراد مختلف متفاوت است(تايلر،2002). فرد وسواسي ممكن است در يك موقعيت امن غيرمنطقي و افراطي بودن وسواس‌ها و اجبارهايش را بپذيرد، ولي هنگامي كه در معرض يك موقعيت براي مثال آلودگي قرار مي‌گيرد، افراطي بودن را نپذيرفته يا آن را توجيه نمايد. علي‌رغم اينكه افراد بزرگسال گاهي غيرمنطقي و افراطي بودن وسواس‌ها و اجبارهايشان را مي‌پذيرند، اما كودكان معمولاً به دليل عدم شناخت كافي قدرت قضاوت در اين خصوص را ندارند(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000). اكاشا و همكاران در يك بررسي 6/26% افراد OCD را داراي بينش ضعيف، 50% بينش در حد متوسط، 4/14% بينش در حد زياد و 9% بينش در حد خيلي زياد را گزارش كرده‌اند(اكاشا، 2000).

وسواس‌هاي فكري يا عملي مي‌توانند منجر به درماندگي شخص شده، وقت‌گير باشند(بيش از يك ساعت در روز) و درجريان زندگي عادي، عملكرد شغلي و ارتباطات معمول روزانه فرد مداخله كنند. افكار وسواسي ايجاد حواس‌پرتي در فرد كرده و باعث عملكرد غيرمؤثر تكاليف شناختي كه نيازمند تمركز هستند، نظير خواندن و حساب‌كردن را باعث مي‌شوند. به علاوه بسياي از افراد از موقعيت‌هاي برانگيزاننده‌ي وسواس‌هاي فكري يا عملي اجتناب مي‌كنند و چنين اجتناب‌هايي مي‌تواند عملكرد كلي فرد را تا حد زيادي محدود كند(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

2-1-3 ملاك‌هاي تشخيصي

ملاك‌هاي تشخيصي اختلال وسواس اجبارمطابق DSM- IV- TR  به شرح زيرمي‌باشد:

الف-  وجود وسواس هاي فكري يا عملي:

وسواس‌هاي فكري توسط موارد(1)، (2)، (3)، (4)تعريف مي‌شود.

(1)افكار، تكانه هاياتصاويرذهني، كه گاهي درطي اختلال به صورت مزاحم وتكراري تجربه شده ومنجربه اضطراب وناراحتي بارزومشخص مي‌شوند.

(2) افكار، تكانه هاياتصاويرذهني به نگراني ساده درموردمسائل زندگي محدود نمي‌شود.

(3)فردسعي مي‌كنداين افكار، تكانه هاياتصاويرراناديده بگيردوياآنهارامتوقف سازدوياسعي درخنثي‌سازي آنها ازطريق افكاريااعمال ديگرمي‌نمايد.

(4)فرد به اينكه اين افكار، تصاويرياتكانه‌ها حاصل ذهن خود او هستندواقف است(واينكه مثل تزريق افكارازبيرون تحميل نمي‌شوند).

وسواس‌هاي عملي توسط موارد(1)و(2)تعريف مي‌شود:

(1)شخص احساس مي‌كندكه درپاسخ به فكروسواسي يا پيروي ازقواعدي خاص، ناگزيرازانجام رفتارهاي تكراري (براي شستن دست ها، منظم كردن، وارسي كردن)يااعمال ذهني(براي مثال دعا، شمارش، تكراركلمات به آرامي)است.

(2)اعمال ذهني يارفتاري به منظورجلوگيري وياكاهش ناراحتي ياپيشگيري ازوقوع بعضي ازوقايع يارويدادهاي ترسناك طرح ريزي شده‌اند، اما اين اعمال ذهني يارفتاري ارتباط واقع گرايانه‌اي باآنچه كه به منظور جلوگيري ازآن طراحي شده‌اند، نداشته وياواكنشي آشكارا افراطي مي‌باشند.

ب-  افراطي ياغيرمنطقي بودن وسواس هاي فكري يا عملي راگاهي فرددرجريان اختلال تشخيص مي‌دهد. توجه: اين امر درمورد كودكان صدق نمي‌كند.

ج-  وسواس‌هاي فكري يا عملي منجر به بروز ناراحتي شديد مي‌شوند، وقت گيرهستند(بيش ازيك ساعت در روز)، يابه طورمشخص درفعاليتهاي روزمره، عملكردشغلي(ياتحصيلي)يافعاليت‌ها يا ارتباطات اجتماعي فردتداخل مي‌كنند.

د-  اگراختلال ديگري درمحوريك وجود داشته باشد، محتواي وسواس هايااجبارها به آن محدود نمي‌شود. (براي مثال اشتغال ذهني با غذا درخلال اختلال خوردن، كندن مودرحضور وسواس كندن مو[8]، نگراني درموردظاهردراختلال بدريختي بدن[9]، اشتغال ذهني با داروها در حضور اختلال مصرف مواد[10]، اشتغال ذهني درمورد داشتن يك بيماري جدي درحضوربيماري خودبيمار پنداري[11]، اشتغال ذهني باتمايلات ياتخيلات جنسي درحضوريك ناهنجاري جنسي[12]، يانشخوار ذهني درمورداحساس گناه درحضور اختلال افسردگي عمده).

ه-  اختلال به تأثيرفيزيولوژيكي يك ماده مربوط نمي‌شود(براي مثال داروي تجويز شده يا دارويي كه مورد سوءمصرف قرارگرفته است).

 

تصريح شود:

بابينش ضعيف: چنانچه شخص دربخش عمده‌اي ازدوره اخيربه افراطي بودن ياغيرمنطقي بودن وسواس‌ها يا اجبارها واقف نيست  (انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

مطابق ملاك‌هاي فوق، انجمن روانپزشكي آمريكا تعريف كلي ازوسواس ارائه مي‌دهدكه شامل وسواس‌هاي فكري و عملي است. وسواس‌هاي فكري و عملي ممكن است به صورت تركيبي ويا يكي درفقدان ديگري مشاهده شود.

وسواس‌ها محدوده وسيعي ازموضوعات نظيرآلودگي، بيماري، آسيب، موضوعات اخلاقي وغيره را دربرمي‌گيرد. درپاسخ به اين وسواس‌ها، اجبارهايارفتارهاي خنثي سازنظيرشستشو، وارسي، آراستن وتشريفات ذهني واجتناب ازموقعيت‌ها مشاهده مي‌شود. درحالي كه مطابق تعريف DSM- IV- TR اين اختلال گستره وسيعي ازافكاروسواسي ورفتارهاي اجباري را دربرمي‌گيرد، امامشاهدات پژوهشگران ومتخصصين باليني، بيانگر پاسخ درماني متفاوت افراد داراي اختلال به درمان مي‌باشد. براساس اين پاسخ‌هاي درماني متفاوت، متخصصين به اين نتيجه رسيده‌اند كه بايستي انواع فرعي مهمي‌ازاختلال وسواس فكري – عملي  وجودداشته باشد(مك كي وهمكاران[13]، 2004).

درتوضيح وتوصيف انواع فرعي وسواس، مي‌توان از نظرات پژوهشگران، مطالعات منجر به تهيه آزمون‌هاي مختلف براي سنجش اختلال ونظرات متخصصين باليني استفاده نمود، درنگاهي اجمالي وبه منظور يك جمع بندي مختصر ازاين مجموعه نظرات، دسته بندي‌هاي  زير از زيرمقياس‌هاي اختلال وسواس فكري – عملي  ذكرمي‌شود.

2- 1-4 زيرمجموعه‌هاي وسواس

سالكوفسكيس وكرك سيمايه‌هاي اصلي وسواس راشامل:

1- اجتناب ازاشياءياموقعيت‌هاي برانگيزاننده وسواس

2- وسواس

3- رفتارهاي وسواسي (اجباري) و آيين مندي‌هاي فكري مي‌دانند(هاتون[14]، كرك، سالكوفكيس و كلارك[15]،1380).

ولپي[16] براساس تبيين خود درباره وسواس، وسواس‌ها رابه دودسته اضطراب افزاواضطراب كاه تقسيم مي‌كند. . وسواس اضطراب افزا بخشي ازپاسخ فوري وبي واسطه‌ي فرد به تحريك اضطراب زا، وداراي آثار ثانويه درجهت افزايش اضطراب است. وسواس اضطراب كاه، درواكنش به اضطراب بروز مي‌كندوتاحدي، وحداقل براي مدتي كوتاه، اضطراب راكاهش مي‌دهد. لي[17] وكوون[18] درسال 2003 ، نيز مطرح مي‌كنندكه وسواس‌ها به دوزيرگروه وسواس‌هاي خود زاد[19] و وسواس‌هاي واكنشي[20] تقسيم مي‌شوند. آنان اين دوزيرگروه ازوسواس را (براساس وجود محرك‌هاي برانگيزاننده مشخص، تجربه ذهني همراه، محتواوفرآيندهاي شناختي مرتبط)متفاوت ازهم مي‌دانند.

وسواس‌هاي خودزادبه طورناگهاني به ذهن خطور مي‌كنند، محرك وبرانگيزاننده مشخصي ندارند، ناهماهنگ باخود هستند. چنان بيزاري آورندكه فرد  مي‌كوشد آنها را دفع كندومحتواي آنها شامل افكاروتكانه‌هاي جنسي، خشونت آميزوغيراخلاقي است. وسواس‌هاي واكنشي به وسيله محرك‌هاي خارجي مشخصي برانگيخته مي‌شوند، بيما رابه واكنش وا مي‌دارد و محتواي آنهاشامل افكارمرتبط باآلودگي، خطا، حادثه، ناقرينگي ومانندآن است. درمطالعه تجربي لي وكوون وسواس‌هاي خودزادبه ارزيابي بالايي درباره«كنترل فكر»و«اهميت فكر» منجرشده وباكاربرد مكرر«راهبردهاي اجتنابي»همراه است، درحالي كه وسواس‌هاي واكنشي، باارزيابي بالا درباره «مسئوليت»وكاربردمكرر راهبردهاي مقابله جويانه ارتباط دارد(توكلي وقاسم زاده، 1385).

پنزل[21] (2000)دريك تقسيم بندي مبسوط هشت نوع فرعي براي وسواس‌ها ودوازده نوع فرعي براي اجبارهامطرح مي‌كند.

انواع فرعي وسواس‌ها ازنظرپنزل شامل موارد زيرمي‌باشد:

1- وسواس‌هاي مرضي بامحتواي جنسي ياآسيب[22]

الف- وسواس ها وتكانه‌هاي پرخاشگرانه

ب- وسواس هاوتكانه‌هاي جنسي

2- وسواس‌هاي آلودگي[23]

3- وسواس‌هاي مذهبي[24]

4- وسواس‌هاي آسيب، خطر[25]، فقدان[26] ياخجالت[27]

5- وسواس‌هاي خرافاتي[28] ياجادويي[29]

6- وسواس‌هاي متمركزبرجسم[30]

7- وسواس‌هاي كمال گرايانه[31]

8- وسواس‌هاي خنثي[32]

وانواع فرعي اجبارها ازنظر پنزل موارد زير است:

1- اجبارهاي آلودگي زدايي[33]

2- اجبارهاي احتكار[34]

3- اجبارهاي وارسي

4- اجبارهاي جادويي/عمل زدايي[35]

5- اجبارهاي كمال گرايانه

6- اجبارهاي شمارش[36]

7- اجبارهاي لمس[37] ياحركت كردن[38]

8- اجبارهاي خودناقص سازي[39]

9- اجبارهاي متمركزبرجسم

10- تكانه هاواجبارهاي آراستگي[40]

11- اجبارهاي ذهني[41]

12- اجبارهاي حمايتي[42]

[1] – ego- dystonic

[2] – pare obsessive

[3] -Penzel

[4] -mixed

[5] – insight

[6] – Papakostas

[7] – Christodoulou

[8] – trichotillomania

[9] – body dysmorphic disorder

[10] – substance use disorder

[11] – hypochondriasis

[12] – paraphilia

[13] – Mckay et al

Hawton-[14]

Clark-[15]

[16] – Wolpe

[17] – Lee

[18] – Kwon

[19] – autogenous

[20]-  reactive

[21] – penzel

[22] – morbid obsessions about sex or harm

[23] – contamination obsessions

[24] – religious obsessions

[25] – danger پایان نامه

[26] – loss

[27] – embarrassment

[28] – superstitious

[29] -magical

[30] – body -focased

[31] – perfectionistic

[32] -neutral

[33] -decontamination

[34] -hoarding

[35] – magical/ undoing

[36] -counting

[37] – touching

[38] – movement

[39] -self-multilative

[40] -grooming

[41] -mental

[42] – protective