مقاله رایگان با موضوع شیوه های درمانی و شیوه های درمان

دانلود پایان نامه
  • از آزمایش پاپ اسمیر به منظور بررسی تغییرات سلول های گردن رحم استفاده می شود که اغلب این تغییرات توسط HPV ها به وجود می آیند (38،39). این روش، یکی از ابتدایی ترین روش ها برای شناسایی HPV های پر خطر می باشد و دارای معایبی مانند تهیه نامناسب نمونه و نتیجه منفی کاذب بالا در حدود 20 تا 30 درصد می باشد. بیمارانی که یافته های پاپ اسمیر آنها غیر طبیعی است و یک ضایعه مشخص در گردن رحم آنها دیده نشده معمولا به وسیله کولپوسکوپی و نمونه برداری مستقیم ارزیابی می‌شوند. کولپوسکوپی می تواند دیسپلازی های با خطر بالا و پایین را شناسایی کند اما قادر به شناسایی بیماریهای مهاجم نیست. اگر با کولپوسکوپی چیزی مشاهده نشد، بیوپسی از گردن رحم انجام می شود و به دنبال آن تغییرات آسیب شناسی که توسط پاپیلوما ایجاد می شود، مورد بررسی قرار می گیرد (9).
    آزمایش HPV در نمونه های گردن رحم، می تواند به عنوان یک روش غربالگری دیگر مطرح باشد. پیشرفت ها در بیولوژی مولکولی ازطریق تشخیص HPV DNA، حساسیت غربالگری را افزایش داده است (131). DNA و RNA پاپیلوماویروس را می توان به وسیله روش هیبریدیزیشن در محل با استفاده از پروب های خاص برروی بافت های بیوپسی شده انجام داد. حساسیت این روش 50 تا 200 کپی از ژنوم ویروس در هر سلول است. روش های مختلف هیبریدیزیشن وجود دارند که این روش ها بسیار زمان بر و پر هزینه می باشند (9،45). عیب اصلی هیبریدیزیشن در محل این است که حساسیت پایینی دارد و تقریبا 20 ویروس در هر سلول آلوده باید وجود داشته باشد تا این آزمایش بتواند وجود ویروس را مشخص کند (39). قبل از استفاده از روش های هیبریدیزیشن DNA و PCR، تشخیص ایمنوهیستوشیمی پروتئین های ساختاری ویروس (آنتی ژنهای ویروس) در بیوپسی‌ها با استفاده از منوکلونال و پلی کلونال آنتی بادی ها ابزار تشخیص ارزشمندی بود. اما در حال حاضر مشخص شده که حساسیت این روش کم است و فقط 50 درصد ضایعاتی را که از نظر بالینی HPV مثبت هستند، می تواند تشخیص دهد (38،39).
    به علت اینکه پاپیلوماویروس‌ها در بافت اپی تلیال سنگ فرشی مطبق تکثیر می‌یابند و چنین سلولی که مناسب تکثیر ویروس باشد موجود نمی‌باشد، نمی توان آن را به راحتی در آزمایشگاه ‌تکثیر نمود (2،1). بنابراین بیشتر اطلاعات بالینی که از عفونت با ویروس پاپیلوما بدست آمده بر پایه تکنیک هایی ملکولی استوار است که جهت شناسایی DNA ویروسی به کار رفته و جداسازی ویروس انجام نشده است (1). PCR روشی است که با آن می توان ویروس هایی با مقادیر پایین و ژن‌های تک کپی را حتی در مواردی که DNA هدف از نظر کمی کیفی برای سایرروشها مناسب نیست، درنمونه های بالینی با سرعت و به طور اختصاصی تشخیص داد. PCR را می توان برای برش های فیکس شده و بافت های پارافینه استفاده کرد. این روش یکی ازحساسترین روش ها برای تشخیص توالی های HPV در نمونه های بالینی است (45). با استفاده از PCR می توان یک مولکول HPV DNA را در 10 بتوان 5 سلول تشخیص داد (132). از دیگر مزایای PCR استفاده از آن جهت شناسایی پاپیلوویروس های انسانی مختلف و تعیین ژنوتیپ آن ها می باشد (38).
    2-13- پاسخ ایمنی در برابر HPV
    بیان پروتئین هایE6 وE7 باعث وقفه در توقف سیکل سلول و تمایز می شوند که در این توقف، تکثیر اپی زومال ویروس در سلول های اپی تلیال بازال افزایش می یابد و منجر به تشکیل زگیل می شود. در اپی تیلوم آلوده به HPV، سلول های پردازشگر آنتی ژن (APCs) ‌درون اپی تلیالی حذف می شوند (شکل 2-1) (115).
    مطلب مشابه :  پایان نامه مجازات های تکمیلی و جزای نقدی روزانه

  • شکل 2-5. مراحل اصلی پاپیلوماویروس و محل آنها در اپی تلیوم اسکوآموس
    2-13-1- ایمنی اختصاصی
    2-13-1- 1- پاسخ ایمنی هومورال
    پاسخ آنتی بادی به عفونت HPV ممکن است باعث خنثی سازی ویروس و پاکسازی سلول‌های آلوده از طریق سلول کشی با واسطه آنتی بادی شود، اما چرخه زندگی ویروس به گونه ای است که در کراتینوسیت های بالغ اتفاق می‌افتد و ویریون ها از طریق پوسته پوسته شدن این سلول‌ها آزاد می شوند در نتیجه کمترین برخورد بین آنتی ژن‌های ویروس و سیستم ایمنی اتفاق می افتد (3).
    مطالعات سرولوژیکی به دلیل وجود تیپ های متعدد این ویروس مشکل است. حتی HPV16 دارای چند ساب تیپ مختلف است که از نظرسرولوژیکی واکنش متقاطع دارند. افزایش آنتی بادی های ضد E6 و E7 در بیماران مبتلا به کارسینوما نسبت به افراد کنترل شایع تر است. اما سرم مثبت بودن نمی‌تواند نشان دهد که آیا فرد در معرض HPV بوده یا به دلیل بیماری سرم مثبت شده است (133). پاسخ های ایمنی هومورال به تنهایی برای از بین بردن عفونت ویروسی کافی نیستند و پاسخ موثر ایمنی سلولی نیز لازم است. ایمنی هومورال مسئول غیر فعال کردن ذرات HPV است و از انتشار ویروس جلوگیری می کند. تخریب سلول های آلوده به HPV و بهبود ضایعات ناشی از ویروس عمدتا به وسیله واکنش های ایمنی سلولی انجام می‌گیرد (1،38).
    2-13-1-2- پاسخ ایمنی سلولی
    CTL ها در دفاع علیه ویروس ها و تومورهای القا شده توسط ویروس ها اهمیت دارند و در واقع این سلول ها، پپتیدهای مشتق شده از آنتی ژن‌های اندروژن را که در شکاف اتصال پپتید مولکول های MHC Class 1 پردازش شده اند، شناسایی می کنند (140). CTL ها، افکتورهای ضروری در پاسخ های ضد توموری هستند و وقتی فعال می شوند مستقیما وارد عمل شده و ایمنی ضد توموری را از طریق لیز سلول‌های توموری و یا رها کردن سایتوکاین هایی که با پیشرفت تومور مداخله می کنند، ایجاد می نمایند (134،135).
    پاسخ ایمنی سلولی نسبت به ایمنی هومورال نقش بیشتری در پاسخ موثر علیهHPV دارد و مطالعات اپیدمیولوژیکی و نیز مطالعه ‌روی مدل های حیوانی این مساله را تایید می کند. توانایی پاسخ ایمنی سلولی در حذف سلول های آلوده به HPV تعیین کننده اصلی مسیر بیماری است. در افرادی که پاسخ ایمنی سلولی آنها سرکوب شده ولی پاسخ آنتی بادی آنها دست نخورده است، مانند افراد دریافت کننده پیوند و یا افراد HIV مثبت، زگیل ها و بدخیمی های مرتبط با HPV بیشتر مشاهده شده است. همچنین توانایی سلول‌های T در شناسایی HPV16E6 و E7 در موش ها ثابت شده است (136).
    اپی توپ های سلول T که توسط HPV فراهم می شوند، پاسخ های سلول های T را ایجاد می کنند که از پیشرفت و عود مجدد ضایعات HPV مثبت جلوگیری می کنند (137). در مورد HPV16 E7، نواحی انتهای N و نیز انتهای C در افراد کنترل سالم، ایمنوژن بودند (138). به طور کلی می توان گفت که ایمنی سلولی در کنترل عفونت HPV و نئوپلاسم های مرتبط با آن اهمیت دارد (139). حذف خود به خودی زگیل های تخت و ضایعات پاپیلوما و بدخیمی گردن رحم با ارتشاح سلول های تک هسته ای همراه است که بیانگر پاسخ ایمنی سلول است (1،39).
    2-13-2-پاسخ ایمنی ذاتی
    از آنجائیکه عفونت های HPV سیستمیک نیستند و در همان محل ورود باقی می مانند، ایمنی ذاتی ضد HPV احتمالاً در سطح مخاطی ایجاد می شود. در گردن رحم، کثرت سلول های لانگرهانس به طور معکوس با شدت بیماری در ارتباط است. در غیاب این سلول های عرضه کننده آنتی ژن ممکن است پاسخ ایمنی ایجاد نشود یا یک پاسخ نامناسب آغاز شود (140).
    2-14- درمان
    درمان های مرسوم برای ضایعات HPV، شامل استفاده از کرایوتراپی، لیزرتراپی همچنین کاربرد مواد سوز آور( مانند اسید سالیسیلیک ، پودوفیلین)، باز دارنده های سنتز DNA ( 5- فلورویوراسیل) می باشند. تحقیقات نشان داده اند که اگر سلول های انسانی سرطانی آلوده به HPV16 و HPV18 در معرض سیدوفوویر قرار گیرند، این ماده می تواند از تکثیر سلولی جلوگیری کند. از IFN-α نیز جهت درمان زگیل های تناسلی استفاده می شود (139). استفاده توام از چندین دارو راهی است که به تازگی جهت درمان اغلب عفونت های ویروسی از جمله پاپیلو ماویروس ها استفاده می شود. اما درمان ضد ویروسی خاصی برای ضایعات HPV وجود ندارد. بیشتر درمان ها برپایه تخریب بافت های آسیب دیده می باشد که در عین حال باعث تخریب بافت های نرمال اطراف نیز می شود. بهبود مقطعی توسط بسیاری از شیوه های درمانی حاصل می گردد اما بهبودی کامل به علت عود ضایعات معمولا وجود ندارد (1). از طرفی بیشتر تغییراتی که در سلولهای گردن رحم توسطHPV ایجاد می شوند، گذرا هستند و 90 درصد آنها به طور خود بخودی در طول 12 تا 36 ماه توسط سیستم ایمنی از بین می‌روند. درمان زگیل های تناسلی بسیار مشکل است و عود در بسیاری از موارد مشاهده می شود که به دو علت است:
    اول، شناسایی وسعت عفونت مشکل است ( اغلب ضایعات کوچک مورد توجه قرار نمی گیرند) و دوم، وجود ویروس های نهفته دربافت هایی که از لحاظ بافت شناسی سالم هستند (51).
    برخی عوامل مختلف مانند اندازه، مرحله و تظاهرات بافت شناسی تومور، درگیری گره لنفاوی، عوامل خطر ناشی از جراحی و پرتو درمانی و وضعیت بیمار تعیین کننده نوع درمان هستند (9). عامل مهمی که باعث ناکار آمدی درمان می شود عودهای متعدد است که به دلایل زیراتفاق می افتد:
    وجود سکانسهای DNA پاپیلوماویروس در اطراف بافتی که به دنبال تخریب از بین رفته اند.
    برداشت ناکامل بافت غیر طبیعی.
    امکان انتقال عفونت مجدد به وسیله همسرآلوده (39).
    درمان هایی که برای تومورهای پیش بد خیم وجود دارد مانند برداشتن با جراحی یا تخریب آن ها با لیزرتواپی یا کرایوتراپی، ممکن است گاهی اوقات منجر به نازایی شود. از آنجائیکه بیشتر زنانی که تحت تاثیر قرار می گیرد، هنوز درسن تولید مثل هستند، روشهای درمانی دیگر تحت بررسی هستند (25). با توجه به معایب و عدم کفایت درمان های موجود، استفاده از واکسن راه کار موثری جهت پیشگیری از عفونت HPV و درمان ضایعات ایجاد شده، می باشد.
    این نوشته در آموزشی ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.