مقاله رایگان با موضوع ارتباط معنی دار و بیماران مبتلا

دانلود پایان نامه
  • 2-9-2- عفونت حفره دهانی
    عفونت‌های HPV که در حفره دهان ایجاد می شوند، معمولاً بدون علائم و یا همراه یک یا چند ضایعه در نقاط مختلف دهان بوجود می آیند. در بیشتر ضایعات خوش خیم مخاط دهان معمولا دو تیپ 6 و 11 یافت شده اند و تیپ های 16 و 18 درضایعات پیش بدخیم مشاهده شده اند (1،38).
    2-9-3- عفونت مجاری تنفسی
    یک از بیماری هایی که HPV در دستگاه تنفس ایجاد می کند، پاپیلومای حنجره است که غالبا تیپ های 6 و 11 همراه آن را بوجود می آورند.

  • یکی از عوارض این عفونت RRP(Recurrent Respiratory Papillomatosis) می باشد که بیشتر در کودکان مشاهده می شود و پاپیلوما راههای هوایی را به شدت درگیر می کند. چنین ضایعاتی پس از عمل جراحی عود می کنند و گرفتگی صدا از علائم شایع RRP است. پاپیلوماها ممکن است در سایر قسمت های دستگاه تنفس مانند نای، ریه ها و بینی دیده شوند وحتی ممکن است بدون اینکه حنجره را در گیر کنند، دراین ضایعات مشاهده شوند (1،106).
    2-9-4- سرطان مقعد
    سرطان معقد در زنان شایع تر از مردان می باشد و در بیشتر موارد مانند سرطان گردن رحم، HPV های پرخطر در ایجاد آن نقش دارند. در کشورهای در حال توسعه میزان بروز این سرطان در زنان 1/0 میزان سرطان گردن رحم می باشد و خطر ابتلا به سرطان مقعد در افرادی که HIV مثبت هستند نسبت به افراد معمولی ، بیشتر است (1).
    2-9-5- سرطان گردن رحم
    HPV های تناسلی از طریق جنسی انتقال می یابند. بروز سرطان تناسلی در افراد آلوده، کمتر از 1/0 درصد است و فاکتورهای خطر دیگر از جمله ضعف سیستم ایمنی نیز دخالت دارند. با وجود این، میزان عفونت HPV در بین زنانی که از نظر جنسی فعال هستند، حدود 25 تا 40 درصد است (107،2). تیپ های زیادی از HPV می‌توانند مجاری تناسلی را آلوده کنند و می توانند باعث دیسپلازی گردن رحم در بعضی از زنان آلوده شوند. یکی از تیپ هایی که در سرطان گردن رحم نقش دارد و در بیش از نیمی از این سرطان‌ها وجود دارد، پاپیلوماویروس انسانی تیپ 16 می‌باشد (109،108). سرطان گردن رحم دومین سرطان شایع در میان زنان می باشد. پاپیلوماویروس های انسانی در ایجاد سرطان گردن رحم دخیل هستند و DNA ویروسی را می توان در بیشتر از 90 درصد موارد مشاهده کرد (111،110).
    DNA ویروس در همه سلول ها اعم از تومورهای اولیه، متاستازها و سلول‌هایی که ازلحاظ نسخه برداری فعال هستند، وجود دارد. در ضایعات دیسپلاستیک خفیف، همه ORF های موجود ویروس بیان می شوند که عمدتا در لایه‌های بالایی اپی تلیوم می باشند. در دیسپلازی های درجه بالا تعداد محدودی از ORF ها بیان می شوند که اغلب ORF های E6 و E7 می باشند وضایعات پیشرفته تر، این ژن ها را به میزان بالاتری بیان می کنند. ضایعات درجه بالا و پیشرفت آن ها به سمت سرطان با اینتگره شدن ژنوم ویروس و حذف قسمتی از ژنوم ویروس درارتباط است (112).
    درگردن رحم، تیپ های 6 و 11 پاپیلوماویروس انسانی باعث ایجاد کوندیلوما اکومیناتا می شوند (39). ضایعات ایجاد شده توسط پاپیلوماویروس های پر خطر برای تبدیل شدن به سلول های سرطانی در معرض یکسری از تغییرات دیسپلاستیک قرار می گیرند که سال ها طول می کشد. شدت ضایعات به وسیله درجاتی مشخص می شوند که سلول های بازالوئید جایگزین سلول های اپی تلیوم سنگفرشی می شوند که در بدخیمی های شدید این جایگزینی به طور کامل صورت می گیرد. در طبقه بندی مرسوم که برای نئوپلاسم داخل اپی تلیال گردن رحم وجود دارد، درجات III,II,I به ترتیب نشان دهنده دیسپلازی ضعیف، دیسپلازی متوسط و دیسپلازی شدید یا سرطان می‌باشند. براساس طبقه بندی پاپ اسمیر اپی تلیوم بافت نرمال شامل یک لایه سلول های بازال (BC)، دو تا سه لایه سلول های پارابازال (PBC)، یک لایه سلول های حد واسط (IMC) و یک لایه سلول های سطحی (SC) می باشد که در بافت های طبیعی، میتوز فقط مختص سلول های بازال است. در دیس پلازی های خفیف (CIN I) حدود 3/1 ضخامت اپی تلیال، سلول های دیس پلاستیک نوع بازالوئید است که نسبت هسته به سیتوپلاسم افزایش یافته، هسته هیپرکروم است و اشکال میتوزی غیر طبیعی مشاهده می شود. در دیس پلازی های متوسط (CIN II)، تغییرات مشابه در 2/1 تا 3/2 ضخامت اپی تلیال اتفاق می افتد. در دیس پلازیای شدید (CIN III)، سلول های بازالوئیدی تقریبا تمام اپی تلیوم را تشکیل می دهد که با میتوز غیر طبیعی درلایه های بالاتر همراه است. معمولا یک لایه نازک از کراتینوسیت های سطحی کمی حالات تمایزی نشان می دهد که درسطح جراحات قابل تشخیص است. در مرحله بعد که کارسینوما می باشد، هیچ حالت تمایزی قابل تشخیص نیست، جراحات به زیرلایه استروما نفوذ می کنند ولی غشای بازال دست نخورده باقی می ماند (38). در سیستم Bethesda که اخیرا تعریف شده است این ناهنجاری ها به دو گروه ضایعات داخل اپی تلیال سنگفرشی درجه پایین و درجه بالا طبقه بندی شده است که درجه پایین نشان دهنده دیسپلازی خفیف و درجه بالا نشانه ضایعات پیشرفته می باشد (1،9).
    بیشتر دیسپلازی ها پیشرفت نمی کنند و به صورت خود به خود از بین می روند. با این حال معمولا بعد از چندین سال از ضایعاتی که دیسپلازی کمی دارند بیشتر دیسپلازی های شدید بوجود می آیند، اگر چه در بعضی حالات دیسلازی های شدید به سرعت و بدون گذشتن از مراحل موجود ایجاد می شوند (39).
    عفونت با HPVهای پرخطر باعث اینتگره شدن اپیزوم ویروسی درون DNA میزبان می شود. اگر چه عفونت با پاپیلوماویرس های انسانی پر خطر برای ایجاد سرطان گردن رحم لازم است اما کافی نیست و فاکتورهای دیگری نیز در این کار دخیل هستند تا سرطان بوجود آید، یکی از این عوامل که قبلا به آن اشاره شد اینتگره شدن ژنوم ویروس و افزایش بیان پروتئین های E6 و E7 می‌باشد. عامل دیگر ناپایدار کردن ژنوم میزبان است که E6 نقش مهمی را در این زمینه بازی می کند. بعلاوه DNA ویروسی با اینتگره شدن در کنار بعضی از پروتوانکوژن‌های سلولی باعث افزایش بیان این پروتئین ها می شود. دلایلی وجود دارند که نشان می‌دهند سرطان گردن رحم باعث ایجاد تغییراتی در سلول‌ها می شود که باعث فرار ویروس از دسترس سیستم ایمنی می شود. یکی از بارزترین این تغییرات کاهش بیان HLA Class1 می باشد (1).
    عوامل گوناگونی ممکن است بروز سرطان گردن رحم را تحت تاثیر قرار دهند که از آن جمله می توان سیگار کشیدن، مصرف داروهای ضد بارداری، حاملگی، تغذیه، ریز مغذی‌ها، تعداد شرکای جنسی، سن کم در اولین تجربه جنسی و بیماری هایی که از طریق مقاربتی منتقل می شوند، را نام برد (9،1). این عوامل می توانند خطر پایدار شدن عفونت را افزایش دهند، ایمنی موضعی یا سیستمیک را کاهش دهند و باعث تحریک رشد سلول‌های آلوده با HPV شوند و نیز می توانند درسلول های آلوده جهش ایجاد کنند (1).
    2-9-6- HPV در کودکان
    راههای انتقال HPV به کودکان که باعث زگیل های انوژنیتال می شوند از طریق مادر آلوده در هنگام زایمان یا بارداری، از طریق تماس با افراد آلوده و از طریق تلقیح زگیل های غیر تناسلی توسط خود کودک می باشند. اغلب تیپهای 6 و 11 باعث بیماری در کودکان می شوند. کودکان مبتلا به زگیل های انوژنیتال ممکن است ضایعات ناشی از پاپیلوما را در هر ناحیه ای از بدن، خصوصا زگیل های معمولی در دست ها یا صورت نشان دهند (39). در اطفال عفونت HPV در مخاط دهان و خصوصا حنجره دیده می شود (42).
    2-10- اپیدمیولوژی
    سرطان گردن رحم توموری است که علت 12 درصد همه تومورهای زنان و دومین سرطان شایع در زنان جهان می باشد که سالانه حدود 250000 زن در سراسر جهان در اثر ابتلا به آن می میرند (113،114،115). سالانه حدود 500000 مورد جدید شناسایی می شود که از این میزان تقریبا 80 درصد آن در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد. این مساله بیانگر این مطلب است که این بیماری می تواند عامل بسیار مهمی در زمینه مرگ و میر ناشی از سرطان در کشورهای در حال توسعه باشد و در واقع از حدود 10 در 100000 در بسیاری از کشورهای صنعتی تا 40 در 100000 در بعضی کشورهای در حال توسعه متغیر است (116،117). شیوع انواع پاپیلوماویروس انسانی تناسلی و سرطان گردن رحم در کشورهای جهان سوم بسیار بالا است (24). پاپیلوماویروس ها می توانند مخاط ناحیه تناسلی را آلوده کنند و از طریق ترشحات تناسلی نیز انتقال پیدا می کنند (118). HPV نسبت به گرما و خشکی بسیار مقاوم است و انتقال غیر جنسی آن ازطریق اشیاء امکان پذیر است مانند در معرض قرار گرفتن طولانی مدت با لباسهای آلوده، علاوه بر فعالیت جنسی و سن نیز شاخص مهمی در خطر ابتلا به عفونت HPV است. بیشترین سن ابتلا بین 18 تا 30 سالگی می باشد و بعد از 30 سالگی میزان ابتلا به طور چشمگیری کاهش می‌یابد. اگر چه، سرطان گردن رحم در زنان بالای 35 سال شایع تر است و این مسئله به علت عفونت در سنین جوانی و پیشرفت آرام بیماری است. پایدار شدن عفونت درتیپ های پر خطر HPV شایع تر است که شاخص مهمی در ایجاد سرطان گردن رحم محسوب می شود. این امکان وجود دارد که عفونت همزمان با ویروس هرپس سیمپلکس تیپ 2 در شروع سرطان گردن رحم نقش داشته باشد (9).
    ابتلا به زگیل های پوستی در سراسر جهان اتفاق می افتد و راه انتقال آن بیشتر از طریق تماس پوست آلوده با پوست سالم صورت می گیرد (9). این زگیل ها قبل از سن 5 سالگی نادر هستند و معمولا بین دوران طفولیت تا نوجوانی ظاهر می شوند، حداکثر سن وقوع 10 تا 14 سالگی است که معمولا تا سن 20 سالگی از بین می روند و یا بعد از سن 25 سالگی به تدریج افزایش پیدا می کنند. محیط کار و پوست مرطوب حضور ویروس را حمایت می کنند و این بدان معناست که وقوع زگیل های پوستی در کودکان و قصاب‌ها بیشتراست و دور کمون آن معمولاًبین 1 تا 6 ماه می باشد (38).
    بیشتر مطالعات اپیدمیولوژیکی روی عفونت های HPV تناسلی انجام شده است (71). این مطالعات در زمینه شیوع تیپ های مختلف پاپیلوماویروس انسانی درسرطان گردن رحم نشان می‌دهند که اکثریت این تیپ ها ( 65 درصد موارد) فقط مربوط به دو تیپ 16 و 18 می باشد (119). بیش از 90 درصد سرطان های گردن رحم، واجد پاپیلوماویروس های انسانی هستند و تیپ غالب دراین سرطان ها تیپ 16 ویروس است (62). پاپیلوماویروس های انسانی درسراسر جهان از عوامل ویروسی شایع ایجاد کننده بیماری های منتقله جنسی می باشند (120).
    کوفاکتورهای محیطی یا ژنتیکی نیز در موارد نادری منجر به پیشرفت بیماری می شوند. سیگار کشیدن و زمینه ژنتیکی، هر دو با سرطانزایی HPV های پر خطرارتباط دارند. کوفاکتور دیگر مرتبط با نئوپلازیای HPV در معرض استروژن قرار گرفتن است. به نظر می رسد حاملگی، محیط مناسی را برای پایا شدن عفونت HPV فراهم می کند و استفاده طولانی مدت از قرص های ضد بارداری خوراکی بخصوص قرص هایی که محتوی استروژن هستند، خطرنئوپلازیای HPV و بدخیمی را دو برابر می کند (121).
    2-11- مطالعه سرطان گردن رحم و عفونت پاپیلوماویروس در ایران
    در ایران نیز طی یک آمار گیری در سال 1365 مشخص گردید که از میان 861 مورد سرطان دستگاه تناسلی زنان، 458 مورد سرطان گردن رحم می باشد. همچنین در این آمارگیری مشخص شد که با افزایش سن میزان ابتلا به سرطان افزایش می یابد ولی در سنین 40 تا 60 بیشترین موارد وجود آن را گزارش کرده اند. در سال 1367 گل محمد لو گزارش کرد که در طی 2 سال 110 نفر مبتلا به سرطان گردن رحم در بیمارستان تبریز شناسایی شده اند. شیوع سرطان گردن رحم درسال 1371 برابر 4 در هر صد هزار نفر جمعیت و میزان مرگ و میرناشی از آن 5/1 در هر صد هزار نفر جمعیت است (122). بر اساس گزارش مرکز آمار ایران درسال 1373 تعداد دفعات مراجعه به مراکز بهداشتی درمانی به علت سرطان 21 در 1000 و میزان مرگ و میر ناشی از سرطان 3627 نفر بوده است. طبق همین گزارش میزان شیوع سرطان گردن رحم حدود 4 در 100000 و میزان مرگ و میر خام آن 5/1 در 100000 مورد است. لذا سرطان گردن رحم، دهمین سرطان شایع در ایران و دومین سرطان شایع دستگاه تناسلی در خانم های ایرانی می باشد (123). شیوا عطاری پور و اردشیر طالبی در بهار 1378 مطالعه‌ ای طی سال‌های 1371 تا 1375 بر روی 4600 نمونه پاپ اسمیر انجام دادند و گزارش کردند که 85 مورد آن (18٪ ) دارای بد خیمی بودند که از آن 48 مورد (1 درصد) عفونت HPV داشتند. بالا بودن میزان سرطان های مهاجم گردن رحم در اصفهان نسبت به اغلب نقاط جهان مشاهده گردیده که علت آن را عدم تشخیص زود هنگام این بیماری دانستند (124). همکار و همکاران درنمونه های جمع آوری شده از بیماران و افراد سالم شمال ایران ( مازندران) نشان دادند که ارتباط معنی دارای بین سرطان گردن رحم و HPV وجود دارد و شایع ترین تیپ در نمونه های سرطان گردن رحم HPV16 می باشد (125،126). در سال 2003، فرجادیان و همکاران میزان عفونت HPV را در 101 نمونه کارسینومای گردن رحم دربیماران جنوب ایران بررسی کردند و در 1/87 درصد از نمونه ها DNA HPV تشخیص داده شد که 7/26 درصد از موارد ژنوتیپ 16 مثبت بودند (127). ملک نژاد و همکاران در نمونه های پاتولوژی سرطان گردن رحم با روش PCR وجود DNA HPV و با روش RFLP ژنوتیپ ویروس را تعیین نمودند . بعلاوه شیوع دو تیپ 16 و 18را در نمونه های مورد مطالعه بررسی کردند و نشان دادند که ژنوتیپ ویروس را تعیین نمودند . بعلاوه شیوع دو تیپ 16 و 18 را در نمونه های مورد مطالعه بررسی کردند و نشان دادند که ژنوتیپ 16 شایع است (128). در سال 2006 مختاری آزاد و همکاران با روش PCR وجود پاپیلوماویروس ها را در بیماران مبتلا به نئوپلازی آملوبلاستومای داخل استخوانی بررسی نمودند و نشان دادند که در 32 درصد موارد بیمار و 10 درصد موارد کنترل HPV وجود دارد و ژنوتیپ 16 شایع ترین ژنوتیپ در این بیماران بود (129). ناجی و همکاران در سال 2006 با دو روش PCR و Sequencing حضور HPV را در نمونه های تومور ریه و نمونه های نرمال بررسی کردند و نشان دادند که در 6/25 درصد نمونه های سرطان ریه در مقابل 9 درصد بافت‌های نرمال HPV DNA وجود دارد (130).
    2-12- تشخیص
    این نوشته در آموزشی ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.